Consenso Informato

La coppia infertile, prima di accedere ad un ciclo di procreazione assistita, è tenuta a firmare il consenso informato sulla procedura da effettuare. Tutti i punti del consenso verranno chiariti con il direttore clinico del centro così come gli eventuali dubbi della coppia.

I moduli per il consenso informato variano a seconda della tecnica da effettuare.

Riportiamo i moduli per l’inseminazione intrauterina e per la fecondazione in vitro.

ATTO DI CONSENSO ALL’INSEMINAZIONE INTRAUTERINA CON SEME OMOLOGO

 

NOI sottoscritti_________Nati a__________il___________, accettiamo la pratica medica denominata inseminazione artificiale con seme omologo (cioè utilizzando spermatozoi del partner) con lo scopo di ottenere una gravidanza.

Siamo a conoscenza di questi punti:

  • Costi del trattamento
  • La tecnica non garantisce la gravidanza e siamo stati peraltro informati in merito alle probabilità di successo della stessa
  • Per aumentare le probabilità di gravidanza, può essere proposta alla partner una induzione dell’ovulazione multipla. Ciò espone, in casi molto rari, alla sindrome da iperstimolazione ovarica e ad una aumentata incidenza di gravidanze plurime(20% gemellari, 3% trigemine)
  • La gravidanza ottenuta con tale tecnica comporta dei rischi comparabili con quelli di una gravidanza ottenuta con un concepimento naturale
  • L’amniocentesi è fortemente raccomandata, soprattutto  nelle pazienti con età superiore ai 36 anni

 

Dichiariamo:

  • Di aver effettuato un colloquio preliminare  con il Dott._______________,durante il quale abbiamo ricevuto tutte le informazioni in maniera dettagliata sui metodi, sui problemi bioetici e sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all’applicazione della tecnica stessa, sulle possibilità di successo e sui rischi ad essa correlati.
  • Che durante il colloquio preliminare sono state soddisfatte tutte le nostre domande e sono stati chiariti tutti i nostri dubbi
  • Che durante il colloquio preliminare ci è stata prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamneto ai sensi della Legge 4 Maggio 1983, n.184, e successive modificazioni, come alternativa alla procreazione medicalmente assistita
  • Di essere coniugati ovvero stabilmente conviventi dal________________, di essere di sesso diverso , di avere lui_____ anni , e lei_______anni.

 

 

 

Firmato da entrambi i partner e dal medico responsabile del centro

 

ATTO DI CONSENSO A UN CICLO DI FECONDAZIONE IN VITRO

 

Noi sottoscritti_________, nati a________il________, accettiamo di essere sottoposti ad un ciclo di concepimento assistito e siamo a conoscenza di quanto segue:

  • Nessuna tecnica di concepimento assistito garantisce la gravidanza, e siamo stati peraltro informati in merito alla probabilità di successo delle singole tecniche
  • Il prelievo degli ovociti può essere annullato se la risposta individuale della sottoscritta Sig.ra______alla stimolazione non dovesse essere soddisfacente
  • Per ottenere un numero adeguato di ovociti la sottoscritta Sig.ra ______dovrà sottoporsi ad una induzione farmacologica dell’ovulazione; che espone in casi molto rari alla sindrome da iperstimolazione ovarica che può richiedere ospedalizzazione. Qualora il ciclo fosse ad alto rischio di iperstimolazione, potranno essere adottate le seguenti misure precauzionali:
  1. Sospensione del ciclo
  2. Somministrazione dell’albumina umana durante il prelievo degli ovociti
  3. Non esecuzione del trasferimento e crioconservazione di tutti gli embrioni sviluppati che saranno trasferiti in cicli successivi non stimolati
  • Il prelievo degli ovociti è eseguito per via ecoguidata

In letteratura sono riportate lesioni ad organi interni durante il prelievo degli ovociti con percentuali inferiori allo 0,1%. Sono stati riportati casi di ascessi ovarici e peritoniti con conseguente necessità di ricovero in ambiente ospedaliero

  • In casi di forza maggiore che rendono impossibile il trasferimento degli embrioni è possibile crioconservarli
  • La crioconservazione degli embrioni non è consentita fatta eccezione dei casi di cui ai punti 3 e 5 del presente consenso informato
  • Qualora si renda necessario crioconservare il liquido seminale, la crioconservazione dello stesso è limitata alla durata del ciclo di PMA
  • Non esistono tests sul liquido seminale che ci possano garantire che gli spermatozoi fertilizzino gli ovociti
  • In caso di FIVET il rischio di gravidanza extrauterina è dello 0,2%
  • Il trasferimento di più di un embrione può portare ad una gravidanza multipla
  • Nella tecnica ICSI i dati a tutt’oggi non hanno messo in evidenza aumentati rischi di malformazioni anche se non è possibile escludere implicazioni a lungo termine.
  • Se uno dei partner è portatore di epatite B o C esiste un bassissimo rischio di trasmissione al prodotto del concepimento
  • Il rischio di malformazioni fetali è analogo a quello del concepimento naturale
  • E’ raccomandata la diagnosi prenatale e l’amniocentesi in tutte le pazienti, soprattutto dopo i 35 anni
  • Dopo l’entrata in vigore della Legge 40/2004 si possono formare al massimo 3 embrioni
  • Se si formassero ovociti in eccesso esiste la possibilità di crioconservarli o di donarli per la ricerca scientifica
  • Abbiamo ricevuto tutte le informazioni in maniera dettagliata sui metodi, sui problemi bioetici,sui possibili effetti collaterali sanitari e psicologici conseguenti all’applicazione delle tecniche stesse, sulle possibilità di successo e sui rischi correlati
  • Durante il colloquio preliminare sono state soddisfatte tutte le nostre domande e sono stati chiariti tutti i nostri dubbi
  • Ci è stata consegnata una copia della legge 40/2004
  • Ci è stata prospettata la possibilità di ricorrere a procedure di adozione o di affidamento ai sensi della legge n 184 del 4 maggio 1983,come alternativa alla PMA
  • Dichiariamo di essere stati informati sui costi del trattamento
  • Dichiariamo di essere coniugati o conviventi dal______________, di essere di sesso diverso, di avere Lui________anni e Lei_______anni.
  • Dichiariamo che il liquido seminale prodotto e consegnato agli operatori del centro è del Sig._______
  • La volontà al ciclo di PMA può essere revocata dalla coppia solo fino al momento della fecondazione dell’ovulo

 

 

 

Firmato da entrambi i partner e dal medico del centro

 

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