Nella Donna

Iter diagnostico della donna

Le cause di infertilità devono essere ricercate in modo metodico, rapido ed efficace.
Il percorso e la durata degli accertamenti devono tenere conto dei desideri della coppia, dell'età della paziente e della durata dell'infertilità.
Il percorso diagnostico per l'infertilità è di solito proposto a donne che non abbiano concepito dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti.

I momenti salienti dell'iter diagnostico sono:

  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Indagini diagnostiche

 

Anamnesi

L'anamnesi è la prima tappa di valutazione della donna infertile e serve ad individuare eventuali fattori di rischio.

Bisogna indagare su:

  • Età
  • BMI (indice di massa corporea)
  • Comportamento alimentare
  • Fumo
  • Caratteristiche del ciclo mestruale
  • PID (malattie infiammatorie pelviche)
  • Rapporti sessuali
  • Durata dell'infertilità
  • Poliabortività
  • Fattori iatrogeni
  • Anamnesi familiare di infertilità e/o menopausa precoce

Esame Obiettivo

L'esame obiettivo è volto alla valutazione delle condizioni generali (BMI in eccesso o in difetto; irsutismo) sia di situazioni distrettuali (galattorrea, masse ovariche, patologie  vulvari, vaginali cervicali e uterine)

Indagini Diagnostiche

Le indagini diagnostiche variano in base all'anamnesi e all'esame obiettivo, che permettono di dare la priorità ad una valutazione endocrina o ad un approfondimento morfologico-funzionale dell'apparato genitale interno. Vale a dire:

  1. 1. Studio dell'anatomia genitale
  2. 2. Studio della riserva ovarica
  3. 3. Studio della funzionalità ovarica
  4. 4. Studio della funzionalità utero-tubarica
  5. 5. Studio delle infezioni dell'apparato genitale

Studio dell'anatomia genitale

Un accurato esame ispettivo, l'esplorazione bimanuale e l'ecografia pelvica transvaginale permettono una preliminare valutazione dell'anatomia dell'apparato genitale femminile

 

Studio della funzionalità utero-tubarica

Lo studio della cavità uterina ha lo scopo di evidenziare eventuali malformazioni uterine (presenti nel 3% della popolazione infertile), fibromi uterini, sinechie (aderenze) e polipi endometriali.

Gli esami effettuati per valutare alterazioni dell'utero e della sua cavità sono:

- Ecografia Pelvica

L'ecografia pelvica è un esame effettuato in una fase iniziale dell'iter diagnostico per infertilità diagnostica. L'ecografia permette di diagnosticare i fibromi uterini, di individuare i polipi endometriali e di escludere le malformazioni uterine più frequenti.

-Sonoisteroscopia

E' un esame semplice e poco invasivo che si esegue introducendo una soluzione acquosa nell'utero attraverso un sondino e visualizzando l'intervento ecograficamente. In questo modo si vede la soluzione acquosa distendere le pareti dell'utero e quindi mettere in evidenza eventuali irregolarità.
Questo esame ha una elevata accuratezza diagnostica per i polipi endometriali, mentre è scarsa quella per le sinechie intrauterine.

-Isteroscopia

L'isteroscopia è un esame effettuato mediante l'introduzione di una piccola sonda a fibre ottiche che viene introdotta attraverso la cervice nella cavità uterina. Permette uno studio approfondito di quest'ultima e degli osti tubarici. L'isteroscopia può essere anche terapeutica in quanto permette l'asportazione dei polipi endometriali, dei miomi sottomucosi, dei setti intrauterini e di eventuali sinechie.

Lo studio della funzionalità tubarica viene effettuato mediante:

  1. 1. Isterosalpingografia
  2. 2. Laparoscopia

1. Isterosalpingografia

E' l'esame radiologico attraverso il quale si vede il profilo interno dell'utero e delle tube, nonché il passaggio di un liquido da queste nella cavità addominale.
Per eseguirlo si inserisce un sottile sondino nel canale cervicale e si inietta un liquido speciale che dalla cavità uterina arriva alle tube. Il valore e l'attendibilità di questo esame non sono assoluti: esso infatti fornisce buone informazioni sull'aspetto anatomico delle tube ma non dà alcuna informazione sulla loro funzionalità. Le tube, infatti non sono dei semplici canali, ma hanno una loro attività che, se compromessa, le rende non funzionali anche se anatomicamente integre.

2. Laparoscopia

La laparoscopia è un esame che consiste nell'inserire in addome una sottile sonda a fibre ottiche attraverso una piccola incisione della cute praticata vicino all'ombelico. In questo modo si visualizza direttamente l'apparato genitale interno e si può dare un giudizio definitivo sullo stato morfologico delle tube, delle ovaie e della superficie esterna dell'utero. E' anche possibile verificare la pervietà tubarica iniettando in utero un liquido colorato (cromatosalpingoscopia). L'esame si esegue anche per la stadiazione dell'endometriosi e per lo studio delle aderenze pelviche.

Studio delle infezioni dell'apparato genitale

Lo studio della donna infertile deve essere sempre completato con la ricerca dei microrganismi più frequentemente associati a infezioni del tratto genitale superiore come la Neisseria Gonorrhoeae, la Chlamydia Tracomatis e il Mycoplasma Genitalium. Tale ricerca viene effettuata con tamponi cervicali e uretrali.
E' possibile inoltre la ricerca di anticorpi anti-Chlamydia su siero, con una buona correlazione tra titolo anticorpale e presenza di impervietà tubarica dimostrata all'isterosalpingografia.

 

Studio della riserva ovarica

La riserva ovarica è la quantità di patrimonio follicolare residuo, presente nell'ovaio nel momento in cui lo stiamo valutando.
Il patrimonio follicolare ovarico va incontro ad una fisiologica riduzione nel corso degli anni. Quest'ultima segue una linea a "due tempi":infatti è più lenta fino al momento in cui la popolazione è di circa 25.000 unità follicolari, poi diventa notevolmente più rapida e porta in poco più di dieci anni alla quasi scomparsa (1.000 follicoli) del patrimonio gametico, momento che si traduce per la donna nell'inizio della menopausa. Il momento di passaggio tra le 2 curve corrisponde in media all'età di 37,5 anni con comparsa della menopausa circa 10 anni dopo. Va sottolineato che il 10% della popolazione entra in menopausa all'età di 45 anni per cui in queste donne il depauperamento veloce comincia già a 32-33 anni con una conseguente condizione di ipofertilità qià a quest'età. In queste donne inoltre c'è un aumentato rischio di aborti e una scarsa risposta alla stimolazione ovarica con i farmaci.
La tendenza a ritardare il momento della prima gravidanza espone sempre più la donna al rischio di avere una bassa riserva ovarica al momento della ricerca di un figlio.

Markers di riserva ovarica:

  • Dosaggio dell' FSH in fase follicolare precoce (terza giornata del ciclo), che però ha un moderato valore predittivo per bassa risposta ovarica.
  • Dosaggio dell'estradiolo in terza giornata (se elevato suggestivo di scarsa riserva ovarica)
  • Dosaggio inibina B in terza giornata (se basso suggestivo di scarsa riserva ovarica)
  • Dosaggio dell'ormone antimulleriano-AMH (se basso corrisponde a bassa riserva ovarica)
  • Valutazione ecografica (con volume ovarico totale <7 c m³ o un numero di follicoli antrali <6 non si è mai osservata una gravidanza).

Studio della funzionalità ovarica

Lo studio della funzionalità ovarica viene effettuato mediante le seguenti procedure:

  1. 1. Temperatura corporea basale
  2. 2. Test del muco cervicale
  3. 3. Dosaggi ormonali
  4. 4. Monitoraggio follicolare

1. La temperatura corporea basale è un test storico, ed anche economico, di valutazione dell'ovulazione e sfrutta l'azione termoregolatoria degli steroidi ovarici. Infatti gli estrogeni determinano un abbassamento della temperatura corporea, mentre il progesterone la eleva. Tuttavia tale fenomeno risponde alla legge del "tutto o niente", con una soglia di risposta molto bassa in relazione ai livelli di progesterone circolanti, per cui non sempre la bifasicità del profilo della temperatura basale è indice di avvenuta o efficiente ovulazione. La temperatura corporea basale si rileva quotidianamente al risveglio dopo normale riposo notturno.

2. Il test del muco cervicale consiste nel valutare le modificazioni qualitative e quantitative del secreto cervicale, tipiche del periodo ovulatorio. In questa fase il muco è abbondante, fluido, con filamentosità >9 cm e con cristallizzazione a foglia di felce completa.

3. Un test più accurato nel confermare l'ovulazione è il dosaggio del progesterone in fase medio-luteale del ciclo (intorno al 21° giorno se la donna ha un ciclo di 28 giorni). In donne con cicli mestruali irregolari questo esame è poco utile. In questi casi può essere importante valutare la funzionalità tiroidea, la prolattinemia e i livelli di testosterone, soprattutto se oltre alla presunta anovulazione si osservano anche galattorrea e disordini tiroidei.

4. Il monitoraggio follicolare ecografico è una tecnica non invasiva capace di fornire informazioni in tempo reale relative all'ovulazione. Consiste in una serie di ecografie pelviche, eseguite per via transvaginale, effettuate per evidenziare la crescita di 1 o più follicoli. I segni ecografici di avvenuta ovulazione sono la scomparsa o la deiscenza del follicolo dominante, la presenza del corpo luteo, di una eventuale falda fluida nel Douglas e il viraggio in senso secretivo dell'endometrio. Il monitoraggio ecografico è molto utile anche nella fase terapeutica in quanto consente di verificare l'ovulazione e di mirare i rapporti.

 

Nell'Uomo

Iter diagnostico nell'uomo

Le finalità che lo specialista si pone nello studio del maschio infertile sono:

  • L'identificazione della causa della sterilità
  • La valutazione dell'eventuale possibilità di rimuovere la causa e quindi di ripristinare la fertilità
  • La valutazione dell'eventualità di ricorrere in prima istanza a tecniche di riproduzione assistita

L'iter diagnostico nell'uomo può essere così schematizzato:

  • Anamnesi
  • Esame obiettivo
  • Indagini diagnostiche

Anamnesi

L'anamnesi è una tappa fondamentale nell'iter diagnostico del maschio infertile in quanto ci permette di raccogliere dati su:

  • Anamnesi familiare (infertilità, poliabortività, nati morti, malattie genetiche ed endocrine)
  • Anamnesi patologica remota (malattie sistemiche, malattie dell'apparato genitale ed utilizzo di farmaci potenzialmente dannosi per la spermatogenesi)
  • Anamnesi lavorativa
  • Anamnesi sessuale
  • Stile di vita

Esame Obiettivo

L'esame obiettivo del maschio infertile è suddiviso in:

- Generale (valutazione di peso, altezza, pressione sanguigna, esame fisico generale, caratteri sessuali secondari).

- Andrologico (valutazione di pene, testicoli, epididimi, vasi deferenti, volume testicolare, funicolo, inguine, prostata e vescicole seminali).

La prostata e le vescicole seminali devono essere studiate mediante l'esplorazione rettale che consente, se correttamente eseguita, di dare notizie preziose sull'apparato genitale interno.

Indagini Diagnostiche

Le indagini diagnostiche variano in base all'anamnesi e all'esame obiettivo, che permettono di dare la priorità ad una valutazione endocrina o ad un approfondimento morfologico-funzionale dell'apparato genitale interno. Vale a dire:

  1. 1. Spermiogramma
  2. 2. Spermiocoltura
  3. 3. Ricerca di spermatozoi nelle urine
  4. 4. Test di Stamey
  5. 5. Studio ormonale
  6. 6. Studio del cariotipo
  7. 7. Studio genetico
  8. 8. Studio ultrasonografico
  9. 9. Biopsia testicolare

1. Spermiogramma

Lo spermiogramma è l'esame del liquido seminale  e rappresenta il punto di partenza per le indagini del maschio infertile. Consiste in una  valutazione delle caratteristiche macroscopiche e microscopiche del liquido seminale.

Le caratteristiche macroscopiche sono : l'aspetto, la viscosità e la fluidificazione. In questa fase si valutano anche il volume e il pH seminale.

L'esame microscopico consiste nel valutare il numero totale di spermatozoi, la loro concentrazione per ml di eiaculato, la percentuale di motilità e la morfologia degli stessi.

Le valutazioni eseguite su campioni seminali devono essere confrontate con valori di riferimento che consentono di decidere in merito alla gestione del paziente e dei protocolli diagnostici e clinici. I valori di riferimento sono stati ottenuti da una selezione retrospettiva di uomini fertili definiti come uomini le cui partner hanno concepito entro dodici mesi di rapporti mirati al concepimento (Cooper et al.,2010)

  • Normozoospermia : eiaculato con concentrazione di spermatozoi > 15 milioni/ml, con motilità totale >40%, motilità  progressiva> 35%, morfologia normale>4%
  • Oligozoospermia : concentrazione di spermatozoi< 15 milioni/ml di eiaculato
  • Astenozoospermia : motilità progressiva <40%
  • Teratozoospermia : morfologia normale<4%
  • Oligo-Asteno-terato-zoospermia : alterazione dei tre parametri sopra citati
  • Criptozoospermia : assenza di spermatozoi nell'eiaculato ma presenza di spermatozoi dopo centrifugazione
  • Azoospermia : assenza di spermatozoi nell' eiaculato anche dopo centrifugazione
  • Aspermia : assenza di eiaculato

Il liquido seminale viene raccolto in un contenitore sterile mediante masturbazione dopo 3 giorni di astinenza dai rapporti sessuali.

2. Spermiocoltura

La spermiocoltura è una indagine microbiologica e ha lo scopo ricercare eventuali germi patogeni nel liquido seminale. In caso di anamnesi positiva o in prospettiva di un ciclo di procreazione assistita deve sempre essere ricercata la Chlamydia Trachomatis e l'Ureaplasma Urealiticum.

In caso di sviluppo di germi patogeni viene effettuato l'antibiogramma per poter somministrare al paziente il farmaco più efficace.

3. Ricerca degli spermatozoi nelle urine

Questo test consiste nell'esaminare le urine dopo un rapporto sessuale; deve essere sempre effettuato quando si sospetta una eiaculazione retrograda o in caso di volume seminale ridotto.

4. Test di Stamey

E' l'esame citologico e microbiologico del secreto prostatico raccolto mediante massaggio prostatico. E' indicato effettuarlo quando si sospetta una flogosi delle vie seminali o urinarie.

5. Studio ormonale

Una alterazione primitiva endocrina nell'infertilità maschile è rara, riscontrandosi nel 3% dei casi. Lo studio ormonale deve essere effettuato in tutti i casi oligozoospermia grave, di azoospermia, di sospetta patologia ipotalamo-ipofisaria e testicolare o di alterazione della funzione sessuale).

Lo studio ormonale di base comprende la determinazione delle gonadotropine (LH ed FSH) e del testosterone. Come esami di seconda linea, sulla base dei dati clinico-anamnestici e di laboratorio di base possono essere indicati il dosaggio della prolattina, dell'estradiolo, dell'HCG, degli ormoni tiroidei e surrenalici.

6. Studio del cariotipo

La mappa cromosomica deve essere sempre effettuata nella valutazione di un maschio infertile, in quanto la prevalenza di anomalie cromosomiche in questa popolazione è del 5%.
La frequenza delle anomalie strutturali aumenta fino al 13.7% nei maschi azoospermici.

7. Studio genetico

Oltre all'analisi del cariotipo, la valutazione di un maschio infertile può richiedere lo studio di specifici geni, sia per il ruolo che tali mutazioni geniche possono avere nella patogenesi della sterilità, sia per il rischio di trasmissione alla prole.

Le indagini genetiche più frequenti sono:

Ricerca di microdelezioni del braccio lungo del cromosoma Y :in quanto spesso presenti in caso di oligoastenoteratozoospermia medio - grave e azoospermia non ostruttiva

Ricerca di mutazioni del gene associato alla fibrosi cistica :per la rilevante associazione tra le mutazioni di questo gene e l'agenesia dei dotti deferenti, con conseguente azoospermia ostruttiva

8. Studio Ultrasonografico

Lo studio ultrasonografico del maschio infertile comprende:

  • Ecografia scrotale : da eseguire in tutti i casi di alterazioni del liquido seminale e in caso di sospetta patologia testicolare o epididimaria
  • Ecocolor-Doppler scrotale: da esegiure in caso di varicocele clinico e di alterazione del liquido seminale
  • Ecografia prostato-vescicolare transrettale: da eseguire in caso di volume seminale ridotto, azoospermia con sospetta componente ostruttiva e di sospetta patologia flogistica prostato-vescicolare.

9. Biopsia testicolare

La biopsia testicolare è una tecnica utilizzata per il recupero dei gameti maschili nei casi di azoospermia e di aneiaculazione.
La tecnica che al giorno d'oggi consente il recupero del maggior numero di gameti è la TESE (Testicular Sperm Extraction).
La biopsia è utilizzata sia nella fase diagnostica che in quella terapeutica durante l'ICSI. In quest'ultimo caso viene effettuata in contemporanea al prelievo ovocitario con utilizzo dei gameti a fresco.
Non esistono parametri predittivi certi circa il successo o meno del recupero degli spermatozoi dal testicolo. L'età del paziente, il volume testicolare, il risultato di precedenti risultati istologici e il valore dell' FSH hanno un valore prognostico indicativo, ma non di certezza.

In caso di azoospermia ostruttiva è possibile recuperare i gameti maschili mediante aspirazione testicolare con la TESA (Testicular Sperm Aspiration) con una percentuale di successo del 97%, mentre nella azoospermia non ostruttiva è solo dell'11% che sale al 47% convertendo la tecnica in TESE.