IUI

Inseminazione Intrauterina

L'inseminazione con seme del partner è una tecnica di procreazione medicalmente assistita ampiamente utilizzata per semplicità, bassi costi e perché rispettosa delle fisiologiche tappe dei processi di fecondazione dell'ovocita. L'aiuto del medico consiste nell'identificazione del periodo ovulatorio e nell'inserimento in utero del liquido seminale opportunamente trattato.

Generalmente si effettua una induzione dell'ovulazione il cui obiettivo è quello di portare a maturazione 2-3 follicoli per aumentare la possibilità che almeno uno di essi venga fecondato. Infatti, l'associazione induzione dell'ovulazione e inseminazione intrauterina raddoppia le possibilità di successo rispetto alla sola inseminazione.

Per mezzo del monitoraggio follicolare ecografico si stabilisce il momento più opportuno per indurre l'ovulazione (mediante somministrazione di hCG) e dopo 24-48 ore si procede all'inseminazione. Il giorno dell'inseminazione, il liquido seminale, raccolto mediante masturbazione dopo 3 giorni di astinenza, subisce un trattamento detto capacitazione, che dura 60-90 minuti attraverso i quali vengono selezionati gli spermatozoi migliori.

L'inseminazione vera e propria si esegue con una sottile cannula che, attraverso il collo uterino, deposita nella cavità uterina una piccola quantità di liquido seminale.

Le indicazioni all'inseminazione intrauterina sono:

  1. Sterilità inspiegata
  2. Infertilità maschile di grado lieve-moderato
  3. Anovulazione cronica

I fattori prognostici sono:

- Età della paziente

Le percentuali di successo di un ciclo di IUI sono inversamente proporzionali all'età della paziente con un significativo decremento dopo i 40 anni.

-Riserva ovarica

Donne giovani con riserva ovarica ridotta hanno probabilità di successo ridotte rispetto a donne di pari età con normale riserva ovarica
Nella scelta dell'indicazione terapeutica è quindi opportuno prendere in considerazione oltre all'età della paziente anche la sua riserva ovarica

-Numero di spermatozoi inseminati

E' riportato un incremento dei successi dopo IUI quando la percentuale di forme normali supera il 4% e il numero total di spermatozoi inseminati sia di almeno 2 milioni.

-Temporizzazione

La temporizzazione dell'IUI è un fattore cruciale nel determinare le possibilità di successo per ciclo.

-Numero di cicli di trattamento

La probabilità di gravidanza è massima al primo tentativo (18%), per poi rimanere invariata intorno al 10% per i cicli successivi fino al terzo.

Anni di infertilità

Secondo alcuni studi si verifica una riduzione significativa delle percentuali di successo all'aumentare del numero di anni di sterilità, mentre altri non riescono a dimostrare la stessa correlazione. In ogni caso nelle coppie con un lungo periodo di sterilità la possibilità di ricorrere ad altre tecniche di procreazione medicalmente assistita dovrebbe essere presa seriamente in considerazione.

 

FIVET

FIVET

La fertilizzazione in vitro con trasferimento dell'embrione (FIVET) ha determinato una vera e propria rivoluzione nel campo della riproduzione assistita quando il 25/07/1978 è nata Loise Joy Brown la prima bambina concepita mediante questa tecnica.
Dopo le prime nascite, avvenute in seguito a studi effettuati per molti anni prima sugli animali e poi sull'uomo, l'utilizzazione di questa tecnica si è rapidamente sviluppata in tutto il mondo. Questa tecnica, messa a punto per ovviare alla sterilità di tipo meccanico, ovvero quando vi è un impedimento all'incontro tra ovuli e spermatozoi (es. sterilità tubarica) oggi viene utilizzata in molte altre situazioni.

Le indicazioni alla FIVET possono essere così schematizzate:

  1. Fallimento dell'iter terapeutico a bassa tecnologia
  2. Fattore tubo-peritoneale
  3. Fattore maschile medio - grave (numero  spermatozoi/ml > 1 milione con motilità e forme normali> 4%).

Le procedure per eseguire una FIVET sono ormai standardizzate e i principi generali sono condivisi da tutti i centri.
Per eseguire una FIVET generalmente si effettuano una serie di azioni che prevedono una precisa sequenza.
Induzione della crescita follicolare e maturazione di più ovociti dopo somministrazione di farmaci induttori dell'ovulazione.

Lo scopo dell'induzione della crescita follicolare multipla è di portare a maturazione un giusto numero di ovociti. Questo permetterà di avere più possibilità che una buona percentuale di questi si fecondino e si trasformino in embrioni di buona qualità. Questa stimolazione dell'ovaio si ottiene con farmaci specifici, le  gonadotropine.

Monitoraggio della crescita follicolare

Il controllo della risposta ovarica viene eseguito mediante ecografie seriate per valutare sia il numero che le dimensioni dei follicoli e mediante dosaggio di estradiolo nel sangue. Solitamente la maggior parte delle donne è pronta per la fase successiva indicativamente tra il 10° e il 17° giorno di stimolazione.

Pick-up ovocitario

Il prelievo degli ovociti deve essere eseguito tra la 34a e la 37a ora dalla somministrazione di hCG. Viene eseguito sotto guida ecografica e generalmente in anestesia locale o con una sedazione profonda, per non avvertire dolore o disagio durante questo piccolo intervento. Previa accurata disinfezione, attraverso la vagina si giunge, grazie ad un ago sottile e molto lungo, fino ai follicoli dell'ovaio, per aspirarne il liquido che viene raccolto in provette che verranno consegnate immediatamente al biologo per la valutazione microscopica. Dopo poche ore da questo intervento si può tornare a casa.

Tecniche di laboratorio

Dopo il prelievo, gli ovuli verranno conservati in un incubatore a 37°, in speciali terreni di coltura, per alcune ore prima dell'inseminazione con il liquido seminale del partner precedentemente trattato per la fertilizzazione in vitro.

Gli ovuli e gli spermatozoi verranno lasciati per tutta la notte in laboratorio ed osservati il mattino seguente per verificare l'avvenuta fecondazione di ciascun ovocita mediante la visualizzazione dei due pronuclei (uno proveniente dallo spermatozoo paterno e uno dall'ovocita materno). Dopo qualche ora i pronuclei si fonderanno e la cellula fecondata inizierà a dividersi: avremo così un embrione a due cellule e poi ognuna di queste a sua volta si dividerà. A questo punto i biologi osserveranno gli embrioni e valuteranno la qualità e la regolarità delle cellule, la velocità di sviluppo e l'assenza di residui e frammenti.

Trasferimento degli embrioni in utero

Il transfer è una tecnica semplice e indolore e viene eseguita in un locale adiacente al laboratorio di embriologia. Gli embrioni vengono raccolti in un sottile catetere che viene delicatamente inserito, per via vaginale, nella cavità uterina dove vengono depositati gli embrioni.
Dopo il transfer è consigliato il riposo per alcune ore prima di lasciare il centro.

Effetti indesiderati della FIVET

Gravidanze multiple


La percentuale di gravidanze multiple aumenta con l'aumentare del numero di embrioni trasferiti. Trasferendo al massimo tre embrioni, come prevede l'attuale legge italiana sulla procreazione assistita, la percentuale di gravidanze gemellari oscilla tra il 3 e il 20%.
Le gravidanze multiple sono associate ad un aumento della frequenza delle complicanze materne e, soprattutto, ad un notevole incremento della morbilità e mortalità prenatale.

Sindrome da iperstimolazione ovarica

La sindrome da iperstimolazione ovarica è indotta dalla somministrazione delle sostanze usate per stimolare la crescita follicolare e l'ovulazione. Può essere suddivisa in diversi gradi: lieve, moderata e grave. La sindrome da iperstimolazione grave si verifica circa nello 0,5% dei cicli ed è caratterizzata da ovaie di diametro maggiore di 10 cm, ascite e/o idrotorace, emo - concentrazione, anomalie della coagulazione, diminuzione della perfusione e della funzionalità renale.
La prevenzione di questa sindrome consiste nell'individuare le donne maggiormente a rischio per questa complicanza e cioè le donne più giovani, le donne con sindrome dell'ovaio policistico, le persone molto magre.

Efficacia della tecnica

La FIVET può essere considerata la metodica più efficace se si esclude il fattore maschile severo (per il quale è indicata la ICSI). I risultati che si ottengono con questa metodica sono ormai standardizzati in circa 20-30 gravidanze ogni 100 trattamenti.
La percentuale di impianto per ogni embrione trasferito è meno del 20%, mentre la percentuale di gravidanze è stimabile attorno al 30% per ogni transfer di 2 o 3 embrioni.

 

ICSI

ICSI

L'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) è una metodica messa a punto nel 1992 ad opera di un gruppo belga per aiutare le coppie infertili che si sottopongono alla fertilizzazione in vitro per un fattore maschile severo. L'ICSI comporta l'iniezione di un singolo spermatozoo direttamente nel citoplasma di un ovocita maturo utilizzando un ago di vetro. Questa tecnica aumenta la probabilità di fertilizzazione quando vi sono anomalie del numero, della motilità e della morfologia degli spermatozoi. Con questa tecnica sono sufficienti pochi spermatozoi per poter fertilizzare l'ovocita.

Le fasi di preparazione della donna sono le stesse della FIVET. Dopo aver eseguito il prelievo ovocitario, si valuta la maturità degli ovociti raccolti e si individuano quelli nella fase di maturazione definita metafase II, necessari per questa tecnica.

Per eseguire questa tecnica l'embriologo lavora con un microscopio corredato di un micromanipolatore in modo che ogni ovocita viene tenuto con una speciale micropipetta mentre un microago dalla punta a becco di flauto, inietta lo spermatozoo, contenuto nel suo interno, nel citoplasma. Dopo 16-18 ore avviene il controllo dell'avvenuta fertilizzazione. Nell'ICSI la fertilizzazione avviene nel 50-80% degli ovociti iniettati. Le possibilità di una gravidanza portata avanti con questa tecnica sono sovrapponibili a quelle della FIVET (eseguita con campioni seminali normospermici), e anche con questa tecnica i risultati dipendono dalla qualità degli ovociti prelevati e dall'età materna.

L'ICSI ha avuto una grande diffusione perché è riuscita a dare la possibilità di avere un bambino a coppie che, a causa di un quadro seminale di grave dispermia o anche di azoospermia, erano considerate senza speranza. Infatti anche quando gli spermatozoi sono assenti nell'eiaculato è possibile tentare il loro recupero direttamente dal testicolo o dall'epididimo tramite aghi sottili (TESA) o piccoli prelievi bioptici ( TESE ).

Recentemente le indicazioni alla ICSI si sono ampliate e oltre che nel fattore maschile severo è consigliabile ricorrere a questa tecnica anche in presenza di:

Fattore femminile puro

Pazienti con età > 40 anni e con meno di 5 ovociti; a tutte le pazienti con età > 44 anni; alle poor responder (< di 3 ovociti), al fine di migliorare la percentuale di fertilizzazione

Ovociti crioconservati

In caso di ovociti crioconservati la ICSI si rende necessaria in quanto sia la crioconservazione che la determinazione dello stato maturativo vengono effettuate dopo aver allontanato le cellule del complesso cumulo-corona dagli ovociti.

Seme crioconservato

La decisione di eseguire una ICSI in questi casi dipenderà dalle caratteristiche di motilità dopo lo scongelamento del seme.

Diagnosi preimpianto

Qualora l'embrione dovesse essere sottoposto ad analisi genetica preimpianto per malattie monosomiche, la ICSI è d'obbligo al fine di impedire a eventuali spermatozoi attaccati alla zona pellucida di inquinare il campione di DNA da amplificare.

Sterilità idiopatica

Quando la sterilità non è imputabile a nessuno dei 2 partner si può eseguire una prova di fertilizzazione inseminando la metà degli ovociti con FIVET e l'altra metà con ICSI

Precedenti fallimenti con FIVET

L'ICSI è consigliabile nel caso di un precedente fallimento di fertilizzazione o una bassa percentuale di fertilizzazione (< 30%) con FIVET.

 

PGD

Diagnosi Genetica Pre-Impianto

La diagnosi genetica pre-impianto (PGD) è uno screening genetico effettuato su embrioni prima del trasferimento in utero.
La PGD utilizza sia la FISH (Fluorescent in Situ Hybridization) per mettere in evidenza i cromosomi e quindi per diagnosticare eventuali aneuploidie, sia la PCR (Polymerase Chain Reaction) per amplificare minime quantità di DNA e quindi evidenziare anomalie genetiche responsabili di specifiche malattie.
La diagnosi pre-impianto è stata messa a punto per ridurre il rischio di trasferire embrioni con alterazioni incompatibili con l'impianto e quindi per aumentare la percentuale di gravidanza e per ridurre il rischio di aborto spontaneo.

La attuale legge sulla procreazione assistita limita notevolmente l'applicazione di questa metodica.